ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DENGAN KASUS DISTOSIA BAHU TERHADAP Ny.Nani DI RB KASIH BUNDA WAY JEPARA LAMPUNG TIMUR TAHUN 2006

I.                   Data Subyektif

Pada tanggal 17 Juni 2006

             1.   Identitas    

                   Nama Istri         : Ny. Nani                          Nama Suami     : Tn.Kateno

                   Umur                 : 26 th                                Umur                : 28 th

                   Agama               : Islam                                Agama              : Islam

                   Suku                  : Jawa                                 Suku                 : Jawa

                   Pendidikan        : SMU                                Pendidikan       : SMU

                   Pekerjaan           : IRT                                  Pekerjaan          : Swata

                   Alamat              : Lab-da                             Alamat             : Lab-da

2.   Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil anak ketiga usia kehamilan 9 bulan, mengeluh mulas dan nyeri dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan air- air sejak tanggal 16 Juni 2006 pukul 07.00 WIB

3.        Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam

4.        Makan dan minum terakhir

Ibu makan terakhir tanggal 17 Juni 2006 pukul 23.30 WIB

Ibu sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih

5.        Eliminasi

BAB terakhir 1 x pada 17 Juni 2006 pukul 05.30 WIB

BAK terakhir 1 x pada 17 Juni 2006 pukul 22.30 WIB

6.        Istirahat

Ibu mengatakan tidur malam selama 8 jam, tidur siang 1-2 jam sehari

7.        Psikologis  

Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

                    

II.                 DATA OBYEKTIF

1.      Keadaan Umum : Baik                Kesadaran : Compos mentis

2.      Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

RR : 22 x/mnt

Temp         : 37⁰C

Nadi          : 78 x/mnt

3.      Inspeksi

a.       Rambut : Bersih, tidak mudah dicabut, warna hitam dan tidak ada ketombe

b.      Muka : Bersih, tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum

c.       Mata : Kanan dan kiri simetris, conjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik

d.      Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik

e.       Mulut : Bersih, tidak ada caries, ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis

f.       Telinga : Bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik

g.      Leher ; tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis

h.      Mamae : simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar

i.        Perut : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi

j.        Punggung dan pinggang : terdapat tanda michales yang simetris

k.      Ekstremitas atas dan bawah 

Atas : simetris, keadaannya bersih, tidak cacat dan berfungsi   dengan baik

Bawah : Simetris, keadan bersih, terdapat odema dan berfungsi dengan baik

4.      Palpasi

- leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong

- leopold 2 : Pada perut bagian sebekah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil- kecil yang berarti ekstrimitas

- Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting  yang berarti kepala

- Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)

Mc Donald : 38 cm

TBJ : (TFU – 11) x 155

        : (38 – 11) x 155

        :4185 gram

5.      Auskultasi

DJJ terdengar 140x/menit, punctum maximum dibawah pusat sebelah kiri

6.      Perkusi

Reflek patela ada (+)

7.      Pemeriksaan Dakam, pukul  24.00 WIB

- Vulva / Vagina    : Blood slym

- Dinding Vagina  : Teraba rugei

- Promontorium     : Tidak teraba

- Portio                  : Lunak

- Serviks                : Tipis, pembukaan 9 cm , efficement : 90 %

- Ketuban              : Sudah pecah sejak pukul 01.00 Wib

- Presentasi                        : Kepala, UUK kiri depan

- Penurunan                       : Hodge III (+), 1/5

- His                                  : Ada

- Frekuensi                        : 3x dalam 10 menit

- Lamanya                         : 20 – 40 detik

                  

III.             Analisa

1.           Diagnosa :

Ibu G₂P_IA₀ hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin memanjang, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif

Dasar  : -   Ibu mengatakan hamil anak ketiga

-          Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba bokong

-          Leopold II : Punggung kiri

-          Leopold III : Bagian bawah teraba kepala

-          Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)

-          DJJ ada, frekuensi 140 x/ mnt

-          Pemeriksaan dalam : Pembukaan : 9 cm, efficement : 90%, Ketuban : sudah pecah, Penurunan kepala :Hodge III

2.           Masalah

Nyeri adanya his

Dasar : ibu nengatakan merasa mules dan nyeri pada  pinggang semakin sering

3.           Kebutuhan

-          Dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi persalinan

-          Pengawasan kala I dengan partograf

IV.             Rencana Management (Kala I)

1.           Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

2.           Libatkan keluarga dalam memberi dukungan psikologis pada ibu

3.           Lakukan pengawasan kala I dengan partograf

4.           Siapkan ruang bersalin dan alat pertolongan persalinan

5.           Siapkan alat prtolongan  pada bayi baru lahir

6.           Penuhi kebutuhan fisik dan kebutuhan psikologi ibu

7.           Ajarkan ibu teknik relaksasi dan cara mengedan

8.           Anjurkan ibu mencari posisi yang nyaman.

9.           Lakukan tindakan dengan teknik septik dan antiseptik   

Kala II, pukul 01.50 Wib

S :     -     Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan

-          Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah.

-          Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

O :    -     His 4 x dalam10 menit, teratur lamanya > 40 detik

         -     DJJ 145 x/mnt, teratur

         -     Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak

         -     Keadaan kandung kemih kosong

         -     Inspeksi vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol

         -     PD : pukul 09.00 Wib dengan hasil :

·         Dinding vagina tidak ada kelainan

·         Portio tidak teraba, efficement 100%

·         Pembukaan serviks 10 cm (lengkap)

·         Ketuban (-)

·         Presentasi kepala UUK kiri depan

·          penurunan bagian terendah di Hodge IV

         -     Tanda Vital

                TD               : 120/80 mmHg

                RR               : 22 x/mnt

                N                  : 78 x/mnt

                S                  : 37⁰C

A :    Diagnosa :

Ibu G_1IP_IA₀ hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin, memanjang,  presentasi kepala, inpartu kala II.

Dasar :

-          Ibu mengatakan hamil anak ketiga

-          HPHT : 10- 09 -2005           TP : 17- 06-2006

-          Umur kehamilan 38 minggu

-          His 4 x/10 mng, lamanya > 40 detik teratur

-          Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol.

-          Pada periksa dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm, ketuban (-), persentasi kepala, UUK kiri depan, penurunan bagian terendah di Hodge IV.

-          DJJ : 140 x/mnt, teratur terdapat 1 puncutm maksimum

-          leopold I   : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba bokong

-          leopold II  : punggung kiri

-          leopold III : Bagian bawah teraba kepala

-          leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)

Masalah :

Distosia Bahu

Dasar :

-          Kepala bayi telah lahir tetapi tetap berada divagina

-          Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar

-          Kepala bayi tersangkut di perinium, seperti masuk kembali kedalam vagina (Kepala kura-kura)

Kebutuhan :

-          Memberikan dukungan terus menerus pada ibu

-          Menjaga kandung kemih tetap kosong

-          Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan

-          Melakukan pertolongan persalinan

P :     -     Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa pembukaan serviks sudah 10 cm (lengkap) dan ibu memasuki proses persalinan untuk melahirkan bayinya.

         -     Berikan dukungan / support terus menerus : ibu harus semangat dalam menjalani proses persalinan ini.

         -     Pimpin ibu untuk meneran : ibu boleh mngedan pada waktu timbul his, seperti orang BAB keras meneran di bawah, kepala melihat ke fundus tangan merangkul ke  - 2 pahanya, jangan bersuarat saat meneran sampai his hilang.

         -     Anjurkan ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan

                Saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri nimum diantara his.

-          Lakukan pertolongan persalinan dengan teknik septik dan antiseptik

-          Bantu proses kelahiran bayi, bantu kelahiran kepala

-          Lakukan episiotomi untuk membantu kelahiran bahu besar

-          Lahirkan bahu dengan manuver corskrew dan lahirkan seluruh tubuh bayi

Kala III, pukul  02.00 Wib

S :     -     Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya

         -     Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.

O :    -              Bayi lahir spontan pervaginam pukul 01.50 Wib, letak belakang kepala jenis kelamin perempuan, BB ; 4100 gram, PB : 46 cm

         -     Ibu tampak senang dan bahagia.

                TD   : 120/80 mmHg                       Suhu    : 37⁰C

                RR   : 20 x/mnt                                Nadi    : 78 x/mnt

         -     Plasenta belum lahir

         -     Pada palpasi didapat : uterus teraba bulan dan keras TFU : sepusat

-          Pada nspeksi terdapat robekan jalan lahir

A :    Diagnosa :

Ibu P_IIA₀ partus spontan pervaginam, inpartu Kala III.

Dasar :

-          Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 01.50 Wib

-          Plasenta belum lahir

Kebutuhan :

-          Melakukan manajemen aktif kala III

P :     -     Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan kontraksi uterus baik

         -     Berikan oksitoksin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar.         

-          Lakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi

-          Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta

         -     Melahirkan plasenta : periksa apakah placenta lengkap dan tangan kiri melakukan masase dengan 4 jari palmar secara sirkuler

         -     Jaga personal hygiene : membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu.

Kala IV, pukul 02.10 Wib

S :     -     Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi perempuannya.

-          Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas.

-          Ibu merasa lega karena plasenta sudah lahir

O :    -     Pemeriksaan Umum

                KU   : baik                                       Kesadaran       : Compos mentis

                TD   : 120/80 mmHg                       N                     : 78 x/mnt

                RR   : 21 x/mnt                                S                      : 37⁰C

         -     TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik

         -     Jumlah perdarahan + 150 cc, konsistensi berupa darah segar cair

         -     Placenta lahir lengkap dan spontan pukul 02.00 Wib

                Kotiledon dan selaput utuh

·         Panjang tali pusat                      : 40 cm

·         Diameter plasenta                      : 10 cm

·         Berat plasenta                            : 500 gr

·         Tebal plasenta                            : 3 cm

·         Insersi                                        : marginal

-          Pada jalan lahir terdapat luka episiotomi derajat 2

-          Kandung kemih kosong

A :    Diagnosa :

P_1IA₀ partus spontan, inpartu Kala IV

Dasar :

-          Ibu melahirkan anak ke-2

-          Ibu partus spontan pervaginam pukul 01.50 Wib

-          Plasenta lahir lengkap pukul 02.00 Wib

-          TUF 2 jari bawah pusat

Masalah :

Terdapat luka episiotomi

Dasar :

-          Terdapat luka episiotomi derajat 2

-          Jumlah perdarahan 150 cc

Kebutuhan :

-          Observasi keadan ibu : keadaan umum, perdarahan yang keluar involusi uterus dan TTV.

-          Heacting perineum                 

P :     -     Observasi keadaan umum ibu

-          Pastikan darah yang keluar berasal dari luka episiotomi

-          Lakukan heating Jelujur pada bagian dalam dan heacting subcutikuler pada perinium ibu

         -    Periksa Fundus

·         TFU : 1 jari bawah pusat

·         Kontraksi uterus baik 

·         Perdarahan normal

·         Keadaan umum ibu dan Tanda – tanda vital

Setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua

         -     Periksa kandung kemih : tekan blasnya, apabila teraba penuh, rangsang untuk berkemih.

         -     Bersihkan tubuh ibu dan lakukan vulva hygiene untuk menghindari infeksi pada luka jahitan.

         -     Ajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum

         -     Beritahu keluarga untuk melapor ke bidan jika ada tanda-tanda bahaya, seperti demam, perdarahan berlebihan, perut tidak mules dan fundus tidak ada kontraksi.

-          Lakukan perawatan luka perineum.

-          Anjurkan ibu untuk istirahat serta makan dan minum

-          Susukan bayi dan lakukan rooming in